Vul dit formulier zo compleet mogelijk in.
Kruis bij meerkeuze antwoorden aan wat van toepassing is.
Leerling (persoonlijk)
Achternaam: _________________________________________________________
Voorletters: __________________________________________________________
Roepnaam: __________________________________________________________
Geslacht: 0 m 0 v 0 anders
Geboortedatum: [ . . | . . | . . . . ]
Geboorteplaats: ____________________________________________________
Burger service nummer (BSN): ______________________________________
Godsdienst: _________________________________________________________
Nationaliteit: ________________________________________________________
Land van herkomst: _________________________________________________
Jaar aankomst in Nederland (indien van toepassing): _______________
Thuistaal: ___________________________________________________________
Leerling (gezin)
Situatie van de ouders: gescheiden / samen / één-ouder gezin / anders namelijk:
______________________________________________________________________
Aantal kinderen in het gezin: _______________________________________
Plaats van het kind binnen het gezin (oudste, jongste, etc.):
______________________________________________________________________
Eventuele opmerkingen over het gezin: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Leerling (contactgegevens)
Straat: ______________________________________________________________
Huisnummer: _______________________________________________________
Postcode: ___________________________________________________________
Woonplaats: ________________________________________________________
Telefoonnummer ouder/verzorger: _________________________________
Telefoonnummer ouder/verzorger 2: _______________________________
Noodtelefoonnummer: ______________________________________________
Leerling (eventuele ervaring met kinderopvang)
Heeft uw kind gezeten op:
Peuterspeelzaal: 0 ja 0 nee
Naam peuterspeelzaal: ______________________________________________
Aantal dagdelen op peuterspeelzaal: ________________________________
Kinderdagverblijf: 0 ja 0 nee
Naam kinderdagverblijf: _____________________________________________
Aantal dagdelen kinderdagverblijf: __________________________________
Heeft uw kind een VVE-indicatie: 0 ja 0 nee
Heeft uw kind een verslag gekregen van de peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf: 0 ja 0 nee
Mag deze school (de Zonnebloem) deze informatie inwinnen: 0 ja 0 nee
Leerling (vorige school)
Alleen van toepassing als uw kind hiervoor op een andere school heeft gezeten.
Naam school van herkomst: __________________________________________
Plaats school van herkomst: __________________________________________
Leerling (belemmeringen)
Heeft uw kind lichamelijke beperkingen? 0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Heeft uw kind emotionele beperkingen? 0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Heeft uw kind gedragsproblemen? 0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Heeft uw kind leerproblemen of een leerachterstand? 0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Eventuele opmerkingen: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Leerling (huisarts)
Straat en huisnummer huisartspraktijk: ______________________________
_______________________________________________________________________
Emailadres huisarts: _________________________________________________
Telefoonnummer huisarts: ___________________________________________
Leerling (medisch)
Is uw kind ooit in behandeling geweest van een medische organisatie en/of specialist?
0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Gebruikt uw kind medicijnen: 0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Heeft uw kind een allergie? 0 nee 0 ja, namelijk:
_______________________________________________________________________
Eventuele opmerkingen: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Ouder/verzorger 1
Achternaam: _________________________________________________________
Voorletters: __________________________________________________________
Roepnaam: __________________________________________________________
Geslacht: 0 m 0 v 0 anders
Relatie tot kind: 0 moeder 0 vader 0 verzorger 0 voogd
Geboortedatum: [ . . | . . | . . . . ]
Geboorteplaats: _____________________________________________________
Geboorteland: _______________________________________________________
Burgelijke staat: 0 gehuwd 0 ongehuwd 0 gescheiden 0 samenwonend
Straat en huisnummer: ______________________________________________
Postcode en woonplaats: ____________________________________________
Telefoonnummer: ____________________________________________________
E-Mail adres: ________________________________________________________
Hoogst genoten opleiding: ___________________________________________
Diploma behaald: 0 ja 0 nee –> aantal jaren op opleiding?
_______________________________________________________________________
Naam onderwijsinstelling: ___________________________________________
Plaats onderwijsinstelling: ___________________________________________
Beroep: _______________________________________________________________
Naam bedrijf: _________________________________________________________
Datum: [ . . | . . | . . . . ]
Ondertekening: _______________________________________________________
Ouder/verzorger 2
Achternaam: _________________________________________________________
Voorletters: __________________________________________________________
Roepnaam: __________________________________________________________
Geslacht: 0 m 0 v 0 anders
Relatie tot kind: 0 moeder 0 vader 0 verzorger 0 voogd
Geboortedatum: [ . . | . . | . . . . ]
Geboorteplaats: _____________________________________________________
Geboorteland: _______________________________________________________
Burgelijke staat: 0 gehuwd 0 ongehuwd 0 gescheiden 0 samenwonend
Straat en huisnummer: ______________________________________________
Postcode en woonplaats: ____________________________________________
Telefoonnummer: ____________________________________________________
E-Mail adres: _________________________________________________________
Hoogst genoten opleiding: ___________________________________________
Diploma behaald: 0 ja 0 nee –> aantal jaren op opleiding?
_______________________________________________________________________
Naam onderwijsinstelling: ___________________________________________
Plaats onderwijsinstelling: ___________________________________________
Beroep: _______________________________________________________________
Naam bedrijf: _________________________________________________________
Datum: [ . . | . . | . . . . ]
Ondertekening: _______________________________________________________
obsdezonnebloem.wordpress.com 